* Lígia Bahia  A singular combinação de universal-particular, público e privado do sistema de saúde brasileiro subverte as classificações internacionais tradicionais. Ainda que a realidade seja sempre mais complexa e, por vezes, muito menos descontínua do que as tipologias que pretendem explicá-la, o Brasil pode ser categorizado como um outlier no que se refere a organização de sistemas de saúde no mundo contemporâneo. Tal posição extravagante decorre da existência do SUS. A Constituição de 1988, ao promulgar o direito universal à saúde nos distanciou de vários países populosos e, em desenvolvimento que não construíram sistemas públicos nacionais. Contudo, a formalização do direito à saúde não foi suficiente para romper definitivamente com o padrão segmentado herdado do seguro social.
É possível afirmar, sem mentir, que o Brasil possui um sistema universal de saúde, dotado de atributos similares aos de países desenvolvidos. Quem disser que abrigamos um mercado de planos privados de saúde vigoroso semelhante ao dos EUA também não estará faltando com a verdade. O desenvolvimento simultâneo de dois subsistemas contraditórios não suscita reações de surpresa porque nos acostumamos a atribuir toda e qualquer estratificação à distribuição da população por faixas de renda. Assim, o encaixe natural entre o poder pagar e a dimensão das redes assistenciais pública e privada deriva das estimativas sobre o tamanho das classes médias. A profusão de descrições da realidade rasas, mas convincentes e não de todo destituídas de substrato real, sobre a conformação das instituições de atenção à saúde traçam um panorama simplificado no qual aos ricos e pobres correspondem dicotomicamente serviços privados e públicos. A ausência da política, das bases nas quais se assenta o poder, nessas narrativas esconde as engrenagens coletivas e estatais que organizam os modernos sistemas de saúde. A saúde pública é contemporânea à industrialização. Embora a humanidade tenha desenvolvido sofisticados modelos explicativos a respeito do processo saúde- doença e meios para intervir sobre as enfermidades, os avanços relacionados com o controle de riscos, precisão dos diagnósticos e efetividade das terapias acompanharam a consolidação dos Estados modernos, especialmente dos Estados de Bem-Estar Social. Foi exatamente, porque a saúde politizou-se, no sentido de se tornar objeto da ação estatal, que os sistemas nacionais de saúde puderam se desenvolver e dinamizar o complexo industrial setorial. Medicamentos, equipamentos, vacinas e outros insumos são requeridos e pesquisados pelas amplas redes de serviços criadas em função da socialização dos riscos à saúde. Essa digressão é necessária por duas ordens de motivos. Em primeiro lugar para acentuar a importância da denominada desfamiliarização dos cuidados e assistência à saúde1. O trabalhador assalariado – doente, gestante, acidentado ou velho - afastado da atividade laboral, não poderia manter-se e reproduzir sem o apoio de benefícios e serviços dos seguros sociais. O segundo feixe de justificativas para revisitar o passado diz respeito ao acionamento do mesmo dispositivo que apaga da paisagem, os alicerces políticos do sistema de saúde para atribuir os avanços da medicina exclusivamente a grandes invenções obtidas em fantásticos laboratórios, desconectando-as das instituições estatais que as estimulam. Por isso é imprescindível tomar como ponto de partida para avaliar o atual sistema de saúde no Brasil, a situação pré Constituição de 1988. A Previdência Social, que vinha ampliando progressivamente a cobertura de seus benefícios, era naquela altura responsável pelo atendimento à saúde de cerca de 60% da população. Os elegíveis para ao seguro social estavam vinculados ao mercado formal de trabalho e consequentemente residiam nas regiões sudeste e sul. As disparidades nos indicadores de saúde entre regiões, cidades e mesmo entre bairros de um mesmo município e os problemas de fraudes decorrentes da dinâmica de compra de serviços, expressavam os resultados de um modelo de desenvolvimento autoritário e concentrador. As instituições responsáveis por quem não tinha carteira de trabalho eram o Ministério da Saúde e secretarias de saúde. Com base no diagnóstico da inviabilidade de preservação de um sistema fragmentado com duplicidade de atribuições ministeriais e sob o lema “democracia é saúde”, intelectuais, técnicos e entidades de profissionais de saúde e do movimento social levaram à Constituição o debate sobre o projeto de Reforma Sanitária Brasileira, o qual procurou articular as duas dimensões da saúde: estado vital e sistema de saúde, sob a perspectiva de disputar a hegemonia com projetos racionalizadores e romper com acepções e práticas de mercadorização da doença e da vida. O SUS, componente assistencial da Reforma Sanitária, compreendido como um processo de construção técnica e política seria uma das chaves para alterar o predomínio de interesses privatizantes e responder as pressões de outros grupos sociais, especialmente dos segmentos populacionais não abrangidos pela Previdência Social em favor da responsabilização de prestação de serviços pelo Estado.2 A elevação da saúde a condição de direito de cidadania foi uma importante conquista da constituinte de 1888. A inclusão da saúde no capitulo da seguridade social e a vinculação do financiamento do SUS a um orçamento compartilhado com a previdência e assistência social acrescido por duas novas fontes de receita: a COFINS e a CLSS, certamente contribuíram para adjetivá-la cidadã. O que aconteceu logo depois é fácil lembrar. A declaração de Sarney sobre a inviabilidade de governar o país com a constituição recém aprovada prenunciou contradições entre o texto constitucional e a natureza das políticas sociais dos governos que o sucederam. Desde a vitória de Collor, a modernidade liberal se impôs mais intensamente. As diversas reformas pautadas no tripé estabilização, privatização do patrimônio estatal e abertura comercial promoveram uma radical transformação no papel estratégico do Estado3. Embora, o texto constitucional tenha resistido às propostas destinadas a suprimir ou relativizar a garantia do direito universal à saúde, o descrédito de autoridades governamentais na necessidade de efetivar um sistema de saúde público abrangente e qualificado acompanhado por uma dieta de fome de recursos financeiros mitigou a transposição do direito formal ao real. Mesmo assim, a universalização, para determinadas ações de saúde, saiu do papel. Uma das primeiras e notórias realizações do novo sistema de saúde foi garantir o acesso à prevenção, diagnostico e tratamento para todos expostos ao HIV/AIDS. Contudo, o tráfego na contramão da agenda nacional e internacional atrasou e cerceou a implementação do SUS constitucional. Entre avanços e impasses, a garantia do direito à saúde ficou no meio do caminho. Passamos pela etapa dos discursos que estendiam automaticamente os efeitos benéficos do programa bolsa família aos problemas de saúde, por momentos de euforia em relação às promessas da privatização e descobertas da gestão como bálsamo infalível para consertar a saúde pública. Enquanto isso, a União retraiu aportes para o SUS. Entre 1980 e 2008, a participação do governo federal diminui de 75% para 46% no total dos gastos públicos. Nem o significativo incremento da receita corrente da União, deteve a tendência de queda das despesas federais com saúde. A ultrapassagem de gastos com pessoal do Ministério da Fazenda em relação ao da saúde em 2004 sinaliza a corrosão do subfinanciamento, inclusive nas bases organizacionais do SUS. Para efetivar o SUS, o Brasil deveria ter expandido a rede de serviços e, necessariamente, o financiamento para a saúde pública. Ocorreu o contrário, políticas fiscais incentivaram a privatização da assistência. Hoje, temos um sistema público subfinanciado e um sistema privado dependente da expansão dos vazamentos (nunca explicitados) de recursos públicos. Os gastos para quem está vinculado a planos são pelo menos três vezes maiores do que para o restante da população. Junto com a ascensão dos brasileiros a classes superiores de renda e o aumento da busca de vinculação a planos privados vieram filas, profissionais de saúde que “não olham na cara” dos pacientes, dificuldades para discernir no emaranhado de guias de autorização de procedimentos quem é responsável pelo quê – problemas anteriormente considerados apanágio do SUS – contaminaram empresas privadas que arrogavam deter excelência na gestão. Tornou-se difícil distinguir as críticas aos planos de saúde daquelas dirigidas ao SUS. As greves de médicos contra planos de saúde, contratação de falsos profissionais em hospitais, uso de medicamentos adulterados, empresas de ambulâncias movidas a propina e burocracias de organizações privadas tão ou mais insensíveis e menos profissionalizadas do que as públicas, denunciam os limites estruturais da segmentação do sistema de saúde. Quem acompanha esses nítidos sinais esgotamento das instituições públicas e privadas, fica com a impressão que o sistema de saúde brasileiro bateu no teto. O escanteamento da saúde na agenda governamental, recursos financeiros insuficientes para alavancar a extensão de coberturas do SUS e o estímulo à demanda e oferta de planos de saúde baratos e com restrição de coberturas agrava a crise. A saída encontrada para atender novos clientes de planos de saúde tem sido a abertura de duplas portas em hospitais da rede SUS. A devolução de pacientes cobertos por esquemas assistenciais privados ao Estado sugere que o rei está nu! Apesar de uma parte de nossos representantes políticos temer contrariar supostas inclinações privatizantes das classes médias ou não ter compreendido o real valor de sistemas universais, as evidências são acachapantes: não ingressaremos no mundo desenvolvido sem um SUS prá valer. Um sistema de saúde segmentado e fragmentado turbina injustiças, discriminações e privilégios. Enquanto o padrão de atendimento aos problemas de saúde ainda depender do status social herdado ou de espertezas e maracutaias, os critérios republicanos não vão se impor: um país no qual a gravidade das condições clinicas, e não a capacidade de pagamento, determina a ordem do atendimento protege com mais eficiência e eficácia a saúde de todos os cidadãos. Portanto, apostas baixas e dúbias, não são respostas adequadas ao enfrentamento dos cruciais problemas de saúde. Conquistar mais recursos para o SUS e gastá-los bem é uma tarefa inadiável. Em termos de proporção do PIB, os gastos em saúde somam, atualmente, cerca de 8,5%. Se alcançarmos 10% estaremos a principio pareados com países que possuem amplos sistemas de proteção social. Mas não é só nos gastos totais que se percebe o problema da carência de recursos para o SUS. O obstáculo adicional são as proporções privadas e públicas das despesas. No Brasil, apenas 45% são gastos públicos e nos países onde há sistemas universais, as parcelas dos investimentos públicos situam-se sempre acima de 70% do total 4. Perante esse duplo desafio, é essencial reafirmar o SUS como vetor de desenvolvimento social. O que tem que ser levado em conta é a importância de efetivação de um sistema universal em um país marcado por fortes desigualdades sociais. Consequentemente, a padronização de direitos frente às pressões das indústrias setoriais referentes à incorporação de novas tecnologias depende de políticas sistêmicas que articulem atenção à saúde com políticas industriais e de desenvolvimento cientifico e tecnológico. Até aqui os embates sobre financiamento do SUS ficaram reduzidos a uma polêmica sobre o aumento da carga tributária. O desacoplamento do projeto de regulamentação da EC-29 da criação de uma contribuição especifica (CSS), permitirá a substituição da discussão plebiscitária sobre o sim ou não a uma contribuição social, pela discussão do SUS que queremos e podemos ter. Trata-se de buscar alternativas que procurem manter a coerência dos objetivos do SUS com a natureza das receitas e quantidade dos recursos para viabilizá-lo, trazendo para o centro da formulação de políticas a analise sobre as bases de financiamento previstas pela Constituição. Antes de sair tirando coelho da cartola é preciso examinar acuradamente as possibilidades de reorientação das receitas do orçamento da seguridade social. As fontes destinadas originalmente para o financiamento da saúde, em função de características de relativa progressividade da incidência de tributos sobre o faturamento e o lucro, são coerentes com a universalização. As possibilidades de mobilizar as atuais contribuições sociais para que a União aumente o aporte de recursos para o SUS - quer seja por meio da desoneração dessas receitas da incidência da Desvinculação de Recursos da União (DRU), que extrai uma parcela do orçamento da seguridade em observância aos ditames do ajuste fiscal, quer ocorra mediante a destinação de uma maior parcela dessas fontes à saúde ou ainda em função de aumento de alíquotas - deve ocupar lugar de destaque no equacionamento do financiamento do SUS. Só conseguiremos escapar do dilema fiscal, sintetizado na contradição entre a crescente carga tributária e impacto negativo na saúde, alargando as bases de financiamento do SUS e reduzindo os vazamentos fiscais à privatização da saúde. A experiência com as brigas em torno da CPMF ensinou que a alocação de mais recursos para a saúde pública é antes uma questão de prioridade política do que de criação de uma fonte específica de recursos. Aprendemos ainda que botar os termos do debate de cabeça para cima auxilia a compreensão da complexidade das decisões envolvidas com o financiamento do SUS. O que estamos pleiteando é o direito à saúde, melhoria das condições de vida e saúde e o atendimento oportuno, digno e resolutivo, o financiamento e a qualidade dos gastos são meios essenciais para o alcance desses objetivos. A conversa sobre o SUS não inicia e nem termina no financiamento. Um sistema de saúde degradado, pobre para pobres adultera o nome e sobrenome de batismo do SUS constitucional. Não erradicaremos a miséria e pobreza enquanto nos situarmos entre os países com maior produto interno bruto e nossos indicadores específicos sinalizarem a perseverança de profundas iniquidades na exposição aos riscos e no acesso e utilização de ações e serviços de saúde. Sobre a mesa de negociações da regulamentação da EC-29 serão apresentados interesses e valores políticos, simbólicos e financeiros. Esforços concentrados em torno de concepções sobre a indissociabilidade do financiamento com a ampliação do direito à saúde aumentam as chances de aprovar no Senado uma regulamentação baseada na projeção de um SUS cujo tamanho e qualidade ajustem-se às necessidades de saúde e qualidade de vida das atuais e futuras gerações de brasileiros. Lígia Bahia, vice-presidente da ABRASCO e professora de economia da saúde no Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ). Artigo publicado no Le Monde Diplomatique Brasil, Ed. 51., setembro/2011.
1 Gosta Esping-Andersen. Social fundations of postindustrial economies. Oxford University Press, Nova York, 1999. 2 Jairnilson Paim. Reforma Sanitária brasileira: contribuição para a compreensão e critica. EDUFBA/Salvador: Editora Fiocruz/Rio de Janeiro, 2008. 3 Renato Boschi e Maria Regina Soares Lima. O Executivo e a construção do Estado no Brasil: do desmonte da Era Vargas ao novo intervencionismo regulatório. In: Luiz Werneck Vianna (org.). A democracia e os três poderes no Brasil. UFMG/ Belo Horizonte: Iuperj/Faperj/Rio de Janeiro: Iuperj, 2002. | 
