‘Desperdício é problema grave na Saúde brasileira’

‘Desperdício é problema grave na Saúde brasileira’

Fundador da rede de clínicas do Instituto de Oncologia do Vale, no Vale
do Paraíba, interior de São Paulo, o oncologista Carlos Frederico Pinto é
um crítico enfático da gestão da saúde no Brasil. Desperdiçadora e, por
isso, de má qualidade, diz ele, que há mais de 7 anos pesquisa a
implementação do Lean, filosofia de gestão nascida na fabricante
japonesa de automóveis Toyota, mas atualmente adotada por empresas de
diversos setores.

Pinto, ao aplicar o Lean em sua rede de
clínicas, obteve resultados positivos que incluem um aumento de mais de
170% na capacidade de atendimento. A experiência está sendo narrada pelo
médico no livro Em busca do cuidado perfeito – aplicando lean na saúde,
obra que tem como objetivo disseminar uma nova forma de pensar a
gestão, eliminando desperdícios e melhorando o cuidado com os pacientes.

Segundo
o autor, a obra é a primeira sobre a aplicação do Lean na gestão da
saúde brasileira - as obras anteriores, diz, foram traduzidas de outros
países – editada pelo Lean Institute Brasil, de São Paulo. Até então
apenas livros e manuais de autores estrangeiros haviam sido publicados.

Há muito desperdício de recursos na gestão da saúde no Brasil? Carlos Frederico Pinto:
O desperdício de recursos é hoje um problema grave no sistema de saúde.
Certamente, 40% daquilo que se faz é desperdício. Pelo menos. Em alguns
locais, muito mais. Esse desperdício ocorre de várias formas: exames e
procedimentos desnecessários, uma quantidade assustadoramente grande de
retrabalho gerado por cancelamentos e atrasos que exigem reiniciar todo
um processo, repetições desnecessárias de entrevistas feitas por médicos
e assistentes... Isso sem contar infecções adquiridas em hospitais –
que é uma forma muito grave de desperdício, pois é um tratamento que não
precisaria ser realizado se a pessoa não tivesse adquirido a infecção
hospitalar – e também os erros médicos. Enfim, há uma enormidade de
etapas e processos assistenciais que são absolutamente desnecessários e,
portanto, são desperdícios de recursos. Poderiam ser simplesmente
eliminadas ou prevenidas, como as infecções hospitalares. Assim, os
custos cairiam muito e poderia haver mais atendimentos e com mais
qualidade. Erros nos processos – incluindo os erros médicos e as
infecções hospitalares – podem ser vistos só como desperdícios se não
fossem algo muito mais grave: colocam vidas em risco. Mas todo esse
desperdício é um problema, pois no sistema de saúde brasileiro o
“cobertor” é curto, o sistema tem poucos recursos disponíveis para uma
população que não para de crescer e, felizmente, envelhecer, pois nós
estamos vivendo mais. O que implica também em mais gastos com saúde.

No setor público isso aumenta?
Pinto: Não
acredito que haja, nesse caso do desperdício de recursos, uma diferença
grande entre setor público e privado. A cultura do desperdício é comum
ao sistema de saúde. No privado, temos mais recursos disponíveis, é
claro, mas talvez o desperdício seja também mais exuberante.

Sobre
a prática de se exigir muitos exames, há uma “cultura” que estimula
isso? Que diz que “médico bom é aquele que pede mais exames”?
Pinto: Há
sim, no sistema de saúde brasileiro, um volume grande de exames que são
realizados sem necessidade, mas que geram uma quantidade de gastos
desnecessários ao sistema. Isso ocorre porque consultas que são
geralmente mal remuneradas induzem o médico a querer gastar menos tempo
com o paciente. E uma maneira mais “fácil” de fazer isso é pedindo uma
enormidade de exames. Outra maneira mais trabalhosa é realizando um
exame clínico mais demorado, mais detalhado, uma entrevista cuidadosa e
pedindo apenas os exames realmente necessários. Ao longo do tempo, os
pacientes passaram a se sentir mais confortáveis com a ideia de ter ido
ao médico e ter feito um check-up completo. Mas do ponto de vista
clínico, isso talvez não tenha significado algum: não ajuda, nem
atrapalha, mas custa muito mais caro ao sistema. O paciente fica com uma
falsa sensação de segurança. Assim como o médico se sente mais
"protegido" dos riscos legais de não ter feito um diagnóstico detalhado.
Um exemplo muito comum disso na oncologia é o uso de cintilografia
óssea para diagnosticar metástases nos ossos de pacientes com câncer de
mama. A única indicação desse exame no acompanhamento dessas pacientes,
após o tratamento inicial, é quando ela tiver alguma queixa de "dor nos
ossos". No entanto, milhares de pacientes fazem esse tipo de exame
anualmente sem necessidade real.

Então, “gastar muito” não significa, necessariamente, melhor cuidado com a saúde?
Pinto: Exatamente.
Existe hoje um movimento nos EUA chamado “choose wisely” – que pode ser
traduzido por "escolha sabiamente", que busca refletir sobre isso. Há
diversos tipos de exames complementares, como tomografias,
densitometrias ósseas ou procedimentos clínicos ou cirúrgicos, que não
melhoram a qualidade de vida dos pacientes, nem aumentam a chance de um
diagnóstico precoce de alguma doença. Há também discussões sobre
procedimentos que não melhoram a qualidade de vida dos pacientes. Por
exemplo, a discussão corrente sobre operar ou não uma hérnia de disco
lombar (problema de coluna). Muitos pacientes melhoram disso sem
tratamento cirúrgico e muitos pacientes operados não melhoram nada, com
uma diferença de custos de dezenas de milhares de reais.

O fato do sistema de saúde ser, também, um “mercado” que movimenta muito dinheiro também agrava isso?
Pinto: Sim.
Acredito que um grande problema é que o sistema de saúde está muito
organizado num modelo de “pagar por procedimentos”. Ou seja, eu só ganho
se operar ou se "executar algum procedimento". Isso também contribui
para o aumento dos custos do sistema. Há decisões técnicas que podem
produzir resultados similares com custos dramaticamente menores. Alguns
tratamentos de câncer, por exemplo, podem produzir o mesmo resultado,
mas com custos substancialmente menores, com diferenças superiores a
100%. Isso também é válido para outras especialidades, como cardiologia e
endocrinologia. Outra área de controvérsia, por exemplo, é o uso de
stents para doença coronariana (angina de peito). Existe uma grande
discussão se a quantidade dessas indicações é, hoje, capaz de trazer
algum benefício de expectativa de vida para os pacientes com "angina de
peito". Mas esses procedimentos custam de 30 mil a 50 mil dólares nos
EUA, onde são realizados perto de um milhão de procedimentos por ano,
30% considerados "ineficazes ou desnecessários". Uma revista médica
muito importante dos EUA chamada JAMA publicou em 2013 um estudo
comparando os custos de uma cirurgia ortopédica para implantar uma
prótese de quadril. Entre os 20 melhores hospitais americanos
especializados nesse tipo de cirurgia, o preço variou de 12 mil dólares
até 120 mil dólares. Como explicar essa diferença? Um hospital é dez
vezes melhor que outro? Ou tem instalações dez vezes mais caras?

De que forma essa gestão tradicional, desperdiçadora, da saúde contribui ou estimula o erro médico?
Pinto: Uma
característica básica de um ambiente onde a segurança é uma prioridade é
o compartilhamento da responsabilidade em times. Nesses ambientes, a
liderança não é impositiva ou autocrática. Todos são responsáveis. Por
isso, há mais segurança. O problema é que a autocracia é uma
característica do sistema de saúde. Ou seja, nosso sistema reside na
autoridade médica como autoridade máxima. Assim, a autonomia do médico
se sobrepõe aos padrões de segurança. Sabemos que o uso do checklist da
Organização Mundial da Saúde de “cirurgia segura” é capaz de reduzir a
mortalidade e os índices de complicações pós-operatórias em até 30%.
Mas, mesmo com essas informações, às vezes não é possível "dobrar" a
autoridade do cirurgião. Em alguns hospitais, cirurgias são simplesmente
canceladas quando o cirurgião se recusa a cumprir esse checklist, que
seria a coisa certa a ser feita. Mas a autocracia do médico sempre
vence, na marra. Então, a gestão tradicional dos serviços de saúde tem
um modelo cultural propenso ao erro, no qual apenas a opinião da
autoridade máxima tem valor. Na "cultura da segurança", a opinião de
todos tem valor – e as decisões são tomadas ouvindo a opinião de todos.
Dessa forma, os riscos são mais facilmente identificados e mitigados. Em
nossas clínicas, no Instituto de Oncologia do Vale, no Vale do Paraíba,
enxergamos que erros – defeitos nos processos – são problemas que
comprometem a qualidade e a eficiência dos nossos processos, mas,
fundamentalmente, precisam ser evitados porque podem colocar em risco
vidas humanas. E isso é a base da busca do "defeito zero". Com essa
mentalidade e compartilhando responsabilidades, colhemos ótimos
resultados. O segredo é tornar cada vez mais fácil identificar os
defeitos nos processos, de forma precoce, sem permitir jamais que
cheguem ao paciente.

Você acredita que o Sistema Lean tem realmente a capacidade de diminuir, minimizar ou até eliminar os erros médicos?
Pinto: Quando
se fala em buscar a perfeição, está se falando sobre eliminar defeitos
dos processos produtivos. Isso significa executar correto da primeira
vez que se faz uma coisa, sem defeito. Se isso pode ser padronizado numa
indústria – executar corretamente, sem erros, da primeira vez – também
pode ser replicado no hospital, em que é muito mais fundamental fazer
tudo certo da primeira vez. Para nós da área da saúde, o “defeito” é
muito cruel porque ele pode significar uma vida perdida. Um erro básico,
por exemplo, de trocar os nomes dos pacientes pode significar matar uma
pessoa involuntariamente. Por isso, é necessário aplicar técnicas lean
que podem, sim, aumentar e muito a segurança do processo, para eliminar o
defeito. Por exemplo, quando nós aplicamos na gestão da saúde conceitos
e “ferramentas” lean como jidokas e poka-yokes (métodos da gestão lean
para prevenir erros em qualquer coisa que se produza). Com isso,
conseguimos aumentar e muito a segurança do processo.

Detalhe
um pouco mais de que forma os desperdícios na gestão da saúde podem
aumentar custos, ao mesmo tempo em que pioram os cuidados com o
paciente.
Pinto: Muitas etapas do processo assistencial
estão desconectadas entre si e demandam muito mais tempo e processamento
para produzirem os mesmos resultados. Em um de nossos projetos, nas
clínicas do IOV, apenas conectando as informações necessárias para a
execução do atendimento, fomos capazes de aumentar a capacidade de
atendimento de 12 para 15 pacientes por médico por período. Muito do
tempo do atendimento é consumido com tarefas que tem pouco a ver com
atendimento ou com assistência – como procurar exames, entender um
histórico mal redigido, coletar informações repetidas vezes. Ao se criar
um processo organizado para tarefas como essas, somos capazes de
produzir mais com menos – ou com a mesma estrutura. Também é importante
deixar claro que há falta de recursos no sistema de saúde. Não faz
sentido "produzir mais com menos". Mas faz sentido produzir mais com os
mesmos recursos. Mais recursos são necessários no sistema de saúde, mas
sem organizar e administrar melhor os processos, eles não serão
utilizados de forma efetiva, que é o que acontece com uma parte dos
recursos dirigidos à saúde.

Quais são os maiores
desperdícios "tradicionais" de uma gestão tradicional da saúde que o
Sistema Lean pode minimizar ou eliminar?
Pinto: A lista é
gigantesca. Tomemos um exemplo básico do sistema: há uma ideia geral de
que faltam vagas para atendimento à saúde – e é verdade. Mas das
consultas marcadas, há uma taxa muito alta de não comparecimento – que
em alguns locais é superior a 30%. Então, faltam vagas, mas das que
foram agendadas, 30% ficam ociosas. E isso é um "padrão" Brasil a fora.
Poucos são os serviços de saúde com um sistema de agendamento capaz de
administrar esse problema de "não comparecimento", o que poderia
aumentar a capacidade. Outro exemplo: o sistema de entrega de
medicamentos. Há alguns anos participei de um projeto de farmácia em um
município da região da região do Vale da Paraíba, onde havia um
desperdício assustador de medicamentos, pois muitos deles ficavam
estocados e parados na farmácia central e, ao mesmo tempo, estavam em
falta nos postos de saúde. Além disso, havia postos de saúde com excesso
de determinados medicamentos que estavam em falta em outros postos.
Promovemos uma melhor gestão disso, e em poucos meses o projeto gerou
uma significativa melhora da qualidade do serviço prestado ao paciente,
além de uma economia de um milhão de reais para o município (10% do
orçamento da saúde), apenas com medicamentos básicos de dor, diabetes e
pressão alta.

E a burocracia típica dos hospitais com “papelada”: formulários, fichas, relatórios... Poderia ser minimizada?
Pinto: Sim,
poderia. Criar um “fluxo único” de informações no processo assistencial
pode eliminar entre 50% a 60% desse tipo de papelada. Muito do que está
sendo preenchido hoje nesse processo tradicional são apenas “dados” que
já foram preenchidos por outra pessoa anteriormente. Mas as pessoas
preenchem mais uma vez e mais uma vez e mais uma vez... É necessário,
então, redesenhar o fluxo informacional da assistência à saúde para
criar um processo mais enxuto, mais “lean”. E ainda existe uma ilusão,
um pensamento mágico, de que informatizando o processo isso acaba. Bem,
no nosso caso, em nossas clínicas do IOV, só piorou. E todo mundo que
converso que informatizou seu sistema também acha que piorou. O ganho
foi na maioria das vezes no processamento de contas, no faturamento, na
contabilidade, mas raramente na assistência à saúde.

Como o Sistema Lean pode “liberar” o médico desses serviços administrativos para focá-lo no norte verdadeiro da medicina?
Pinto: Quando
entendemos quais são, efetivamente, as informações importantes e quais
as que não são importantes, a gente consegue criar um processo que deixa
a relação médico-paciente ou enfermeiro-paciente livre de
processamentos informacionais que são desnecessários, de vai e vem, de
movimentações desnecessárias. Esse tipo de repadronização, de
reorganização do local de trabalho e dos processos aumenta
substancialmente a disponibilidade do profissional de saúde de se
relacionar com o paciente visando o que realmente importa: o cuidado.

Para se fazer essa mudança de gestão na saúde é também preciso mudar a mentalidade das pessoas que atuam nessa área?
Pinto: Sim.
A grande diferença de um sistema de gestão lean para um sistema
tradicional é a forma de enxergar os problemas. Todos têm por objetivo
cuidados melhores e mais qualidade nos processos. Mas num sistema de
qualidade comum não fica claro que a principal causa da baixa qualidade
está intimamente ligada ao desperdício. Enquanto um projeto lean foca em
aumentar a qualidade ao mesmo tempo em que elimina custos
desnecessários ligados ao desperdício, um projeto de qualidade comum
pode, inclusive, implicar em aumento dos custos, impondo novos recursos
ao sistema e que serão desnecessários. O modo de pensar lean é muito
diferente. Uma das grandes qualidades do pensamento lean é o objetivo de
tornar os problemas visíveis. E, além disso, promover um esforço diário
para resolvê-los no ponto mais próximo da origem desses problemas, o
que definitivamente melhora a qualidade do atendimento e reduz também os
custos associados a esses problemas ou defeitos. Num sistema de gestão
lean todos os envolvidos são "resolvedores de problemas", todos
participam do processo de qualidade. Além disso, no sistema lean há um
claro esforço para padronizar e nivelar os processos, produzindo um
"fluxo suave" no processo assistencial. Com a padronização, é possível
investir em melhorar ainda mais os processos, e é possível também
identificar mais facilmente os problemas, como um moto-continuo.

Há um movimento de aplicação do Sistema Lean na gestão da saúde no Brasil ou ainda são casos isolados?
Pinto: Está
se tornando um movimento, mas os casos mais avançados ainda são
isolados. Mas eu tenho percebido que muita gente do setor está olhando
para os resultados que alguns têm conseguido. Estão ganhando confiança
em cima desses resultados e partindo para esses projetos. Então, eu
acredito que nós estamos no começo de um novo movimento, sim. Lean é de
fato uma forma de você olhar para o sistema de saúde de maneira
inovadora. Isso já é realidade para muitas organizações nos EUA, na
Escócia, no Canadá, na Austrália...

E na saúde pública brasileira? O Sistema Lean poderia ser adotado rapidamente?
Pinto: Acho
que o sistema público vai demorar a absorver esse pensando. Mas já há
uma percepção de que isso é importante. Há uma resistência natural em
aplicar o Sistema Lean na gestão da saúde, pois é um modelo de gestão
que nasceu na Toyota, ou seja, vem da indústria automotiva. E isso cria
resistências entre os profissionais da saúde que são de uma área bem
distinta. Mas nós precisamos trabalhar para quebrar isso e mostrar que o
modelo lean pode e deve ser aplicado em qualquer tipo de processo
produtivo – incluindo na gestão da saúde.